门(急)诊医疗费联网结算就医指南

天津市社会保险基金管理中心

 

 

1、实行门(急)诊医疗费刷卡结算给参保患者带来什么好处?

 答:实现定点医院门诊医疗费刷卡结算,参保患者可直接在医院收费窗口办理结算,享受医保待遇,省去了先由个人全额垫付资金再报销的环节,大大缩短了医疗费的报销周期,将极大方便参保患者门诊就医报销。既减轻了参保患者个人和家庭负担,又减轻了参保单位收集整理参保人员门诊医疗票据工作的压力,门诊联网的实现为参保患者带来了实实在在的好处,是构建和谐医保,构建和谐天津的又一项举措。

2、什么叫门诊刷卡结算?

 答:门诊刷卡结算是指参保患者到与社保中心门诊联网的医院就医后,在收费处只交自己应该负担的部分,其余费用,由医院与社保中心结算,参保患者不再走全额垫资然后再报销的环节。

3、哪些人能门诊刷卡就医?哪些人又不能享受?

 答:参加本市基本医疗保险、并按规定缴纳门(急)诊大额医疗保险费的用人单位的参保人员,即按照12%缴纳医保费的人员;按照本市有关规定纳入退出市场企业中已经享受住院、门诊特殊病和大额医疗救助医疗保险待遇(简称大病统筹待遇)的退休人员和未参加医疗保险的退休人员。凡此类用人单位的参保人员可在门(急)诊医疗费联网结算试点的定点医院就医报销,享受便捷的服务。

有三种情况的人员不享受门(急)诊联网医疗费结算。
 
1) 用人单位及其职工未按规定及时足额缴纳基本医疗保险费;
 
2)享受国家公务员医疗补助的机关、事业单位的参保人员;
 
3)享受社会保险补贴的灵活就业人员,也就是公益性再就业公司、劳务派遣组织的参保人员,协议保留社会保险关系人员、社会退休人员、破产企业退休人员,个人参加基本医疗保险的人员及其他参加大病统筹的按照6.3%低费率缴纳医疗保险费,只享受大病统筹待遇的参保人员。

4、如何进行门诊刷卡就医?

 答:(1)挂号
 
参保患者到挂号处挂号,出示医保证,并用本人医疗保险卡在刷卡器上刷卡挂号。刷卡器读卡显示该患者的个人信息,医护人员将挂号票交给患者。参保患者持挂号票到指定诊室就诊。
 
2)就诊
就诊时,参保患者先出示《医保证》,医生核对医保身份。接诊医生依据挂号票序号通过医生工作站(指院内联网)开具检查或化验项目,相关信息从网上传递至收费处。
 
3)交款化验
患者持挂号票、医保卡到收费处刷卡交费。计算机显示病人诊疗项目信息,并自动计算出医保支付金额和个人现金支付金额,打印收据。患者持核算联(绿色)和检验单到检验科化验。
 
4)交款取药
患者取回化验报告单,重回到诊室。医生根据检查结果,在医生工作站的计算机上为患者开处方。患者持挂号票和医保卡到门诊收费处刷卡交费,计算机自动计算出个人现金支付金额,参保患者直接在交费窗口缴纳个人应付金额后,就可以取药回家了。

5、门诊刷卡就医的报销范围包括什么?报销比例是多少?参保患者本人需交哪些费用?

 答:(1)报销范围:在定点医院门(急)诊就医时所发生的符合基本医疗保险的有关规定的药品费、检查费、治疗费等费用。
 
2)报销标准:对于在一个年度内(每年11日至1231)超过起付标准至5000元(含5000元)之间的医疗费报销标准,见下表: 

门(急)诊大额医疗费报销标准

参保人员类别

起付标准(元)

最高限额(元)

报销比例

在职人员

不满45周岁

800

5000

50%

年满45周岁

800

55%

退休人员

不满60周岁

800

60%

60周岁至70周岁(不含70周岁)

700

60%

年满70周岁

650

70%

“建国前老工人”

600

95%

3)参保患者的现金支付范围包括:门槛费、个人自负比例部分和增付部分、自费部分以及超出最高支付限额(5000元)以上部分的金额。

6、哪些费用还需要到单位报销?

 答:(1)夜间急诊(1700800)全额垫付的医疗费。门(急)诊医疗费联网结算启动初期,夜间急诊(1700800)的参保患者还须全额垫付医疗费,再到原单位进行报销。
 
2)急诊留观发生死亡或转住院前七天费用的结算。急诊留观发生死亡或转住院前七天医疗费是指参保人员死亡或转住院前在急诊留观的急诊医疗费,可以按住院的报销比例向社保分中心申报,即只限于住院前七天连续的急诊医疗费。如果没有连续,急诊费用按照门(急)诊大额医疗费的报销比例标准,再到原单位进行报销。
 
3)门诊特殊病费用的结算。在本市居住的门诊特殊病(肾透析、肾移植术后抗排异、癌症放疗、化疗和镇痛治疗、血友病、肝移植术后抗排异、糖尿病、偏瘫、肺心病、红斑狼疮、精神病)的参保人员可到本市规定的定点医院(异地安置人员,应到本人确定的医疗机构)就医;癌症的门诊化疗必须在二级以上医院就医,就医费用先由个人垫付后回原单位报销。

 4)当医院网络发生故障时,参保患者改用个人全额垫付方式办理结算,由医院在门诊医疗费收据上加盖网络故障,个人全额垫付的印章,再到原单位进行报销。

7、用药出现不良反应时药费能退吗?

 答:已经通过门(急)诊医疗费联网结算的参保患者,当用药后出现不适、过敏等不良反应,需要改用其他药物的,可以对三日内已进行门诊联网结算的药费做退费处理,请患者三日内持医保证、医保卡、病历本、药品、处方、明细、收据到医院指定科室进行办理。注意:(1)超过三日的门诊联网药费不能退费。(2)由于退费造成门诊医疗费总额低于门槛费的,不能退费,请参保人员谅解。

8、门诊医疗费刷卡结算后参保职工还能提取医保卡个人帐户的现金吗?

 答:门(急)诊医疗费联网结算试运行期间,患者持现有的医保证、医保卡就医,个人账户余额仍可以到指定银行继续提取现金。

9、如果出现医保卡丢失、损坏等情况如何办理补卡?

 答:医保卡一旦丢失或损坏,参保人员应携带本人有效证件到所属银行办理口头挂失后,由单位统一到社保分中心办理补卡手续,社保中心所属各分中心开设指定经办窗口,办理补卡业务。办理补卡业务,收取工本费5元。每月15日以前办理制卡、补卡手续并完成信息核对的,本月完成制卡,15日以后办理制卡、补卡手续并完成核对的,次月完成制卡。

注意事项:

1)门诊刷卡结算后,门诊收据上打印门诊联网已结算字样,收据的社保报核联(蓝色)由医院留存,收据联(红色)由参保人员留存。

2)门诊刷卡结算不适用于门诊特殊病、急诊留观、住院、生育保险、工伤保险费用的结算。

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