生育保险政策

 

 

第一章 生育保险基本知识

 

一、什么是生育保险?

    生育保险是国家通过立法,对怀孕、分娩女职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策。其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务和产假,帮助她们恢复劳动能力,重返工作岗位。

二、我国现行生育保险制度的主要内容是什么?

    简述从 生育保险制度建立于 50 年代,经过几十年的实践, 1994 年,原劳动部颁布了《企业职工生育保险试行办法》,将生育保险的管理模式由用人单位管理逐步转变为由各地社会保险机构负责管理,实行社会统筹。

三、生育保险的作用是什么?

1 、使妇女安全、健康地渡过生育时期,为投入日后的正常工作创造条件 (保障妇女的基本权益)

2 、分散风险,维护社会稳定 (为企业公平竞争和妇女平等就业创造条件)

3 、实行生育保险是对妇女生育价值得认可,妇女生育是社会发展的需要,他们在为家庭传宗接代的同时,也在为社会劳动利再生产付出努力。(提高人口质量、保证劳动力的再生产)

4 、生育保险有利于国家人口政策的顺利贯彻实施。

四、生育保险的主要特点是什么?

1 、享受生育保险的对象主要是女职工,因而待遇享受人群相对比较窄。

2 、待遇享受条件各国不一致。

3 、无论女职工妊娠结果如何,均可以按照规定得到补偿。

4 、生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主,与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。

5 、产假有固定要求。产假要根据生育期安排,分产前和产后。

6 、生育保险待遇有一定的福利色彩。

五、生育保险的主要待遇有哪些?

1 、产假。 产假是指职业妇女在分娩前后的一定时间内所享受的带薪假期。其宗旨在于维持、恢复、和增进受保护妇女的身体健康、工作能力、按使婴儿得到母亲精心照顾的哺育。

2 、生育津贴 . 生育津贴是指对职业妇女因生育而离开工作岗位、不在从事有报酬的工作以致中断期间,及时给予定期的现金补助,以维护和保障妇女及婴儿的正常生活 。

3 、医疗服务。生育医疗服务是指由医院、开业医生或合格的助产士为职业妇女提供的妊娠、分娩和产后的医疗照顾,以及必需的住院治疗。定期对孕妇进行体检,并提供从怀孕到分娩的一系列医疗服务。

六、生育保险与医疗保险的联系和区别

    生育保险与医疗保险 相同之处是 ,两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障,同时对享受者提供必要的医疗服务。(女职工生育期间 [ 分娩期除外 ] 发生的并发症,其医疗费按照本市城镇职工医疗保险规定,由医疗保险基金支付。)

主要区别是:

1 、生育保险待遇的享受者一般为女职工,而医疗保险待遇享受的对象是全体参保职工。

2 、生育保险的享受时间是育龄女职工。他取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。 医疗保险没有年龄限制,无论哪一个年龄段都可以享受,次数上也没有限制。

3 、生育保险享受者的医疗服务,基本上以保健和检测为主。 而医疗保险享受者主要目的是进行治疗,通过必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现,以达到患者痊愈。

4 、生育假期的享受待遇期限 医疗保险对享受者没有时间限制,一般以病愈为期限。

5 、生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的原则, 而生育保险职工个人交纳生育保险费。

七、享受生育保险的条件

1 、用人单位按规定参加生育保险,并按月足额缴纳生育保险费 ;

2 、符合生育或实施计划生育手术或计划生育规定。

八、生育保险的基金支付范围

1 、产前检查费; 2 、生育医疗费; 3 、生育津贴; 4 、计划生育手术费。

九、生育保险不予支付的范围

1 、违反国家或本市计划生育规定发生的医疗费用;

2 、因医疗事故发生的医疗费用;

3 、在非定点医疗机构发生的医疗费用;

4 、按照规定应当由职工个人负担的医疗费用

5 、婴儿发生的各项费用;

6 、超过定额、限额标准之外的费用;

7 、不具备卫生行政部门规定的剖腹产手术指征,职工个人要求实施剖腹产手术的,超出自然分娩定额标准的费用。

8 、实施人类辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费

十、中断生育保险缴费的处理

1 、用人单位中断缴费最多不超过三个月 ( 当年累计 )

2 、用人单位年终出现中断缴费的处理。

一、 生育保险支付项目

1 、参保职工孕期检查 2 、生育医疗费 3 、生育津贴

4 、计划生育手术费 5 、其他

十二 、 生育保险支付方式与支付标准

    生育保险采取定额、按项目和限额支付相结合的方式付费。

 

生育保险支付

第一章 生育保险就医管理

 

一、定点医院就医

    参保职工应在本市公布的生育保险定点医院实施产前检查、生育或终止妊娠、计划生育手术及治疗计划生育手术并发症。

    长期驻外参保职工应在当地选定的 2 所基本医疗保险定点医院生产或就医。也可到本市生育保险定点医院就医。

二、计划生育技术服务站就医

  参保职工可以到市和区(县)计划生育部门设立的计划生育技术服务站实施计划生育手术。

三、生育和孕产期检查就医规定

    参保职工的生育和孕产期检查应当按照《天津市实施〈中华人民共和国母婴保健法〉办法》(津人发 [2005]3 号)、《关于印发〈天津市孕产期保健规定〉的通知》(津卫妇 [2000]336 号)和《关于加强我市妊娠合并肝炎和乙肝病毒携带者孕产期管理工作的通知》(津卫妇 [2000]555 号)有关规定执行。

 

•  生育保险登记

    生育保险登记包括妊娠登记、计划生育手术并发症备案登记、住院登记。

 

第一节 妊娠登记

一、登记时间

    已婚参保女职工在怀孕后 10 周内,于本市定点医院开具《妊娠诊断证明》 10 日内, 到所属社保分中心办理妊娠登记手续。

    长期驻外参保职工怀孕后 10 周内,在当地定点医院开具《妊娠诊断证明》后 20 日内, 到所属社保分中心办理妊娠登记手续。

    生育保险起动初期,因特殊情况未按规定及时办理妊娠登记的参保职工,经分中心核准后,可在生育或终止妊娠前办理妊娠补登记;在参保前已怀孕的女职工,应在参保首月,及时办理妊娠补登记。

二、需提供的材料

1 、参保人员《医疗保险证》和复印件;

2 、定点医院开具的《妊娠诊断证明》和妊娠试验化验单(加盖医院生育保险专用章,下同);

3 、准生证;

4 、如委托他人代办,还应提供代办人身份证和复印件。

注:《妊娠诊断证明》应注明妊娠起始时间、预产期时间。

三、登记手续

1 、填写登记表 -- 《天津市生育保险妊娠登记表》

2 、分中心保科审核

3 、分中心留存材料

1 )《妊娠登记表》第一联(参保人员填报联)和第二联(分中心打印的社保经办机构留存联);

2 )参保人员《医疗保险证》复印件;

3 )定点医院开具的《妊娠诊断证明》;

4 )准生证;

5 )代办人身份证复印件。

四、未办理妊娠登记情况处理

    不享受生育保险的支付范围

 

第二节 计划生育手术并发症备案登记

一、计划生育手术并发症登记时间:

二、需提供的材料

1 、参保人员本人《医疗保险证》和复印件;

2 、经市、区(县)计划生育鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明。

计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明有效性 3 年,超过 3 年有效期的需重新鉴定并办理备案登记。

三、登记手续

1 、填写登记表 2 、分中心保科审核

3 、分中心留存材料

四、未办理并发症备案登记情况处理

 

第三节 住 院 登 记

一、在本市生育保险联网定点医院住院登记

(一)登记时间:

本市或长期驻外参保职工在本市生育保险联网定点医院住院,应于住院当天在医院保科办理住院登记手续。

(二)办理登记时需提供的材料

1 、《住院证》; 2 、《医疗保险证》和复印件;

3 、生育住院需提供《准生证》和复印件;

4 、计划生育手术住院需提供用人单位出具的符合计划生育政策的证明和定点医院开具的住院计划生育手术证明;

5 、需终止妊娠的提供《妊娠登记表》参保人员留存联

6 、计划生育手术并发症住院需提供《并发症登记表》参保人员留存联

7 、由他人代办到分中心办理住院登记的,尚需提供代办人身份证和复印件。

(三)登记手续

1 、填写登记表

2 、开具《天津市生育保险住院待遇资格确认书》

二、其他住院登记

长期驻外参保职工在当地定点医院住院, 应到所属社保分中心办理其他住院登记手续。

(一)登记时间

1 、长期驻外参保职工在当地定点医院住院, 在参保职工住院后 10 日内,办理住院登记手续;

2 、长期驻外参保职工在本市定点医院住院的,应于住院当天在生育保险联网定点医院保科办理住院登记手续。

医院保科办理住院登记手续。

(二)办理登记时需提供的材料(同在本市生育保险联网定点医院住院登记。)

(三)登记手续

1 、填写登记表(由办理登记人员填写《就医登记表》。)

2 、办理其他住院登记

三、未按规定办理住院登记情况处理

    未按规定办理有关住院登记的参保人员,所发生的生育或终止妊娠、计划生育手术、计划生育手术并发症住院医疗费用,生育保险基金不予支付。

 

第三章 生育保险就医

 

第一节 产前检查就医

    已办理妊娠登记、符合计划生育政策应生育的参保女职工,按规定在生育保险定点医院进行产前检查,费用先由个人垫付。在生育或终止妊娠后将全部有效票据凭证(加盖医院生育保险专用章的门诊保专用收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告等。下同)交用人单位,由用人单位向社保经办机构申报结算。

长期驻外参保职工应提供当地财政部门监制的医疗机构统一收据。下同。

 

第二节 生育或终止妊娠就医

一、门诊就医

    生育保险起动初期,参保职工在定点医院门诊计划生育手术,费用先由个人垫付。全部有效票据凭证(加盖医院生育保险专用章的门诊收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告、门诊计划生育手术《诊断证明》。下同)交用人单位,由用人单位向社保经办机构申报结算。

二、住院就医

1 、已办理计划生育手术住院登记的参保职工,在本市生育保险联网定点医院住院,所发生的按规定应由生育保险基金支付、符合生育保险规定的费用,由定点医院与社保经办机构结算;

2 、在本市定点医院全额垫付住院,或长驻外地参保职工在当地定点医院住院,费用先由个人垫付,出院后将住院医疗费的有效凭证(加盖医院生育保险专用章的住院保专用收据社保报核联、费用明细、出院小结。下同)交用人单位,由用人单位向社保经办机构申报结算。 |

三、妊娠合并症办理住院

    
凡因治疗妊娠特有疾病(如妊娠剧吐,妊娠高血压综合征等)和妊娠合并内科疾病(如糖尿病、心脏病等)住院的,应按照保病人(须在同时具备医疗保险和生育保险定点资格的医院)办理住院登记手续,在生育或终止妊娠前办理出院手续的,住院费用由医疗保险基金支付。若病情严重,住院期间需提前结束妊娠的,应在结束妊娠前办理医疗保险出院手续,再进行生育保险住院登记,住院费由生育保险基金支付。

 

第三节 计划生育手术就医

一、门诊计生就医

    生育保险起动初期,参保职工在定点医院门诊计划生育手术,费用先由个人垫付。全部有效票据凭证(加盖医院生育保险专用章的门诊收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告、门诊计划生育手术《诊断证明》。下同)交用人单位,由用人单位向社保经办机构申报结算。

在与定点医院门诊联网结算实施后,按有关规定办理。

二、住院就医

1 、已办理计划生育手术住院登记的参保职工,在本市生育保险联网定点医院住院,所发生的按规定应由生育保险基金支付、符合生育保险规定的费用,由定点医院与社保经办机构结算;

2 、在本市定点医院全额垫付住院,或长驻外地参保职工在当地定点医院住院,费用先由个人垫付,出院后将住院医疗费的有效凭证(加盖医院生育保险专用章的住院保专用收据社保报核联、费用明细、出院小结。下同)交用人单位,由用人单位向社保经办机构申报结算。

 

第四节 计划生育手术并发症就医

一、门诊就医

    生育保险起动初期,已办理计划生育手术并发症备案登记、并发症鉴定证明符合时效的参保人员,在定点医院门诊治疗计划生育手术并发症,费用先由个人垫付。全部有效票据凭证(加盖医院生育保险专用章的门诊收据社保报核联、处方底联、费用明细、相关检查报告。下同)交用人单位,由用人单位与社保经办机构结算。

在与定点医院门诊联网结算实施后,按有关规定办理。

二、住院就医

1 、已办理计划生育手术并发症住院登记的参保人员,在本市生育保险联网定点医院住院,所发生的按规定应由生育保险基金支付、符合生育保险规定的费用,由定点医院与社保经办机构结算;

2 、在本市定点医院全额垫付住院,或长驻外地参保职工,在当地定点医院住院,费用先由个人垫付,出院后将住院医疗费的有效凭证(加盖医院生育保险专用章的住院收据社保报核联、费用明细、 出院小结。下同)交用人单位,由用人单位与社保经办机构结算 。

 

第四章 生育保险待遇及支付标准

 

第一节 产前检查费

一、支付方式:按限额付费方式支付。

二、支付标准:

    妊娠不满 12 周终止妊娠的限额 100 元;妊娠满 12 周至不满 16 周终止妊娠的限额 300 元;妊娠满 16 周至不满 28 周终止妊娠的限额 500 元;妊娠满 28 周以上终止妊娠或分娩的限额 800 元。

实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付;低于限额标准的,按实际发生费用支付。

 

第二节 生育或终止妊娠医疗费

一、支付方式:按定额或按项目支付方式支付

二、支付标准:(略)

(一)定额支付:自然分娩 1800 元;人工干预分娩 1900 元;剖腹产不伴其他手术 3600 元;剖腹产伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术 3800 元;流产 260 元;高危人工流产 600 元;引产 1000 元。

(二)按项目支付:

    分娩期出现生育并发症者的医疗费按项目付费,符合生育保险支付范围规定的费用 100% 支付。其中,因治疗分娩期合并严重内科疾病时,费用分别计算。自婴儿出生前两天(含出生当天,下同)至出院发生的生育医疗费,以及入院后发生的与生育有关的医疗费,由生育保险基金按项目 100% 支付;自入院至婴儿出生前两天以前发生的床位费、此次住院发生的与治疗内科疾病有关的医疗费(如药品费、检查费、治疗费等) , 由生育保险基金按本市基本医疗保险审核标准审核,按 85% 支付比例支付;对使用 B 类诊疗项目或乙类药品的按相应比例增付。

    分娩期出现并发症者是指从分娩开始,到本次分娩结束期间出现下列情况:子宫破裂;羊水栓塞;产后出血大于 500 毫升且需输血急救者;合并会阴 III 度及复杂裂伤缝合术的;合并严重内科疾病的。

 

第三节 生育津贴

一、生育津贴日标准(略)

    女职工生育或终止妊娠按日享受生育津贴(符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外),生育津贴日标准按照本人上年度月平均缴纳生育保险费的工资数额除以 30.4 计算。

二、享受生育津贴天数(略)

    妊娠不满 12 周终止妊娠的,享受 15 天的生育津贴;妊娠满 12 周至不满 16 周终止妊娠的,享受 30 天的生育津贴;妊娠满 16 周至不满 28 周终止妊娠的,享受 42 天的生育津贴;正常生育或妊娠满 28 周以上终止妊娠的,享受 90 天的生育津贴。

    女职工生育时遇有以下情况,增加生育津贴:产钳助产、胎头吸引术和剖腹产增加 15 天的生育津贴;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿,增加 15 天的生育津贴;分娩时实施输卵管结扎术的,增加 14 天的生育津贴;女职工晚育(年满 24 周岁以上生育第一个子女)并领取《独生子女证》的,增加 30 天的生育津贴。

    年满 24 周岁以上生育是指女职工分娩时已经年满 24 周岁。同时具备以上多种情况的,生育津贴累加计算。

 

第四节 计划生育手术医疗费

一、支付方式:按定额或按项目支付的方式付费

二、支付标准:(略)

(一)定额支付项目:放置(取出)宫内节育器 150 元;流产 260 元;高危人工流产 600 元;引产 1000 元;女职工绝育术 1000 元;男职工绝育术 600 元。

(二)按项目支付项目:输卵管、输精管复通手术费,宫内节育器取出伴有嵌顿、断裂、变形、异位或绝经期 1 年以上者取出宫内节育器的医疗费按项目付费, 符合支付范围规定的费用 100% 支付 。

第五节 计划生育手术并发症医疗费

    支付方式及标准:计划生育手术并发症医疗费按项目付费方式, 符合支付范围规定的费用 100% 支付 。

 

第五章 生育保险医疗费用结算

 

一、用人单位向社保分中心申报

    参保人员在定点医院发生的产前检查费、门诊终止妊娠医疗费、门诊计划生育手术费、门诊治疗计划生育手术并发症医疗费、办理了其他住院登记后在定点医院发生的全额垫付住院医疗费,由用人单位汇总,在出院或门诊就医后,按规定时间(与医疗保险申报时间一致)与生育津贴一并向参保登记的社保分中心申报。

(一)填写报表

    用人单位申报时,按生育保险规定的支付标准,填写以下报表:

1 、《天津市生育保险医疗费申请支付表》(津社保生支字 5 号,以下简称《申请支付表》);

2 、《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》(津社保生支字 6 号,以下简称《申请支付审核单》);

3 、《天津市生育保险医疗费自负、拒付明细表》(津社保生支字 6 号附表);

4 、《天津市生育保险医疗费申报交接单》(津社保生支字 8 号,以下简称《申报交接单》)。

(二)需提供的材料:

1 、《医疗保险证》复印件 ;

2 、所申报医疗费全部有效票据凭证(前述);

3 、生育或终止妊娠、计划生育手术(流产或引产)需提供《妊娠登记表》参保人员留存联

4 、门诊计划生育手术需提供用人单位出具的符合计划生育政策的证明;

5 、年满 24 周岁生育的提供《独生子女证》和复印件等。

    医疗费票据凭证参照基本医疗保险生保规定进行粘贴、编号,产前检查费票据须与生育或终止妊娠医疗费票据分开粘贴、编号。

 

二、分中心接单

三、分中心审核

四、汇总、统计、上报

五、支付

第六章 生育保险制度实施衔接问题的处理

 

第一节 生育保险参保当月待遇衔接

用人单位参加生育保险当月,生育保险待遇按以下办法衔接:

一、女职工已经完成生育分娩并已经办理出院的,产前检查费和生育医疗费由用人单位支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

二、女职工已经完成生育分娩尚未办理出院的,产前检查费由用人单位支付,生育医疗费由生育保险基金按规定支付;产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

(三)女职工尚未完成生育分娩的,参保前发生的产前检查费由用人单位支付,参保后发生的产前检查费和生育医疗费由生育保险基金支付;产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

(四)女职工在用人单位参保前终止妊娠的(符合计划生育政策生育后再次怀孕终止妊娠的除外),产前检查费和生育医疗费由用人单位支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

(五)职工在用人单位参保前发生的计划生育手术费和治疗计划生育手术并发症费用,按照《天津市城镇职工基本医疗保险规定》(津政发 [2001]80 号)有关规定处理。

(六)职工在用人单位参保当月已经发生的有关医疗费用,和按规定应享受的生育保险待遇,由用人单位直接向社保分中心申报,并按要求提供相关材料。

 

第二节 参保职工流动待遇衔接

一、生育保险实施后,职工从未参保单位流动到已参保单位,在原单位发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由原资金渠道解决。

转入新用人单位之日起所发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付,产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

二、生育保险实施后,职工从已参保单位流动到未参保单位,转入新单位前发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术费由生育保险基金支付,已休产假天数的生育金贴由生育保险基金按规定标准计发。转入新单位后发生的费用生育保险基金不予支付。

三、初次就业、失业后再就业人员,随用人单位参保之日起所发生的生育保险有关费用由生育保险基金支付。产假剩余天数的生育津贴由生育保险基金按规定标准计发。

第三节 其他

一、发生工伤的女职工在领取工伤津贴期间生育的,按以下办法计发生育津贴。

(一)工伤等级被鉴定为 1-4 级的,按规定标准计算的生育津贴数额高于伤残津贴数额的,由经办机构将高出部分拨付给用人单位,用人单位应当足额发放给职工个人。

(二)工伤等级被鉴定为 5-6 级的,由经办机构按规定标准将生育津贴拨付给用人单位。生育津贴高于伤残津贴部分,由用人单位足额发放给职工个人。

二、按规定已预留生育保险费的,女职工发生的产前检查费、生育或终止妊娠医疗费和生育津贴,由生育保险基金按上年度人均生育保险待遇水平支付。

三、已参保单位退休人员实施计划生育手术和治疗计划生育并发症发生的费用,按生育保险有关规定支付。

四、用人单位在年度内中断缴纳生育保险费的按以下办法处理:

(一)用人单位中断缴费时间在三个月以内的,中断缴费期间,其职工和退休人员停止享受生育保险待遇;在用人单位足额补缴应缴纳的生育保险费后,其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给与支付。

2 、用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付,由用 人单位自行解决。







                                                                          
                                                         组织人事部

                                                                                                                                            
二〇〇六年三月二日